高額療養費制度とは

高額療養費制度とは

※記事の最後によくある質問を紹介しています。

 

高額療養費制度について簡単にお伝えします。まず、高額療養費制度とは何ぞや??というと・・・

高額療養費制度(こうがくりょうようひせいど)とは、公的医療保険における制度の一つで、医療機関や薬局の窓口で支払った額が、暦月(月の初めから終わりまで)で一定額を超えた場合に、その超えた金額を支給する制度です。

 

高額療養費では、年齢や所得に応じて、ご本人が支払う医療費の上限が定められており、またいくつかの条件を満たすことにより、さらに負担を軽減する仕組みも設けられています。

※厚生労働省HPより

 

 

簡単にいうと、所得に応じて違いはあるものの上限額以上の医療費の支払いをせずに済むという制度のことで非常にありがたい制度になります。また、改訂(見直し)により平成27年1月より新制度になりました。

高額療養費制度は、家計に対する医療費の自己負担が過重なものとならないよう、医療費の自己負担に一定の歯止めを儲ける仕組みです。平成27年1月より、負担能力に応じた負担とする観点から、70歳未満の方の所得区分を細分化し、自己負担限度額をこめ細かく設定する見直しを行いました。
※厚生労働省HPより

 

 

では、どのような改訂になっているのかは下記の比較表をご覧ください。

 

 

【見直し前】(平成26年12月診察分まで)※70歳未満の方

所得区分

ひと月あたりの自己負担限度額(円)

上位所得者(年収約770万円〜)
・健保:報酬53万円以上
・国保:年間所得600万円超

150,000+

(医療費-500,000)×1%

<多数回該当:83,400>

一般所得者(上位所得者・住民税非課税者以外)
3人世帯(給与所得者/夫婦子1人の場合:年収約210万〜約770万円)

80,100+

(医療費-267,000)×1%

<多数回該当:44,400>

住民税非課税者

35,400

<多数回該当:24,600>

 

   ↓   ↓   ↓   ↓   ↓

 

【見直し後】(平成27年1月診察分から)

所得区分

ひと月あたりの自己負担限度額(円)

年収約1,160万円〜
・健保:報酬83万円以上
・国保:年間所得901万円超

252,600+

(医療費-842,000)×1%

<多数回該当:140,100>

年収約770万円〜約1,160万円
・健保:報酬53万〜79万円
・国保:年間所得600万〜901万円

167,400+

(医療費-558,000)×1%

<多数回該当:93,000>

年収約370万円〜約770万円
・健保:報酬28万〜50万円
・国保:年間所得210万〜600万円

80,100+

(医療費-267,000)×1%

<多数回該当:44,400>

〜年収約370万円
・健保:報酬26万円以下
・国保:年間所得210万円以下

57,600

<多数回該当:44,400>

住民税非課税者

35,400

<多数回該当:24,600>

※70歳以上の方については、平成27年1月以降も見直しはありません。

 

ちなみに、入院時の食事負担や差額ベッド代等は健康保険の対象外となるため含まれません。あくまで健康保険の対象となるものが高額療養費制度の対象となります。

 

また、同一の医療機関等における自己負担(院外処方代を含みます。)では上限額を超えないときでも、同じ月の複数の医療機関等における自己負担(70歳未満の場合は2万1千円以上であることが必要)を合算することができます。この合算額の上限を超えれば、高額療養費の支給対象となります。

 

 

<70歳以上の方の場合>

 

 

そして、さらに負担を軽減する仕組みとして「世帯合算」や「多数該当」といったもので最終的な自己負担額を軽減することができます。

 

 

高額療養費制度 世帯合算

お一人の一回分の窓口負担では、高額療養費の支給対象とはならなくても、複数の受診や同じ世帯にいる他の方(同じ医療保険に加入している方に限ります。)の受診について、窓口でそれぞれ支払った自己負担額を1ヶ月(暦月)単位で合算することができます。その合算額が一定額を超えたときは、超えた分が高額療養費として支給されます。
※ただし、70歳未満の方の受診については、2万1千円以上の自己負担のみ合算されます。

 

 

 

高額療養費制度 多数回該当

直近の12ヶ月間に、すでに3回以上高額療養費の支給を受けている場合(多数回該当の場合)には、その月の負担の上限がさらに引き下がります。

 

<70歳以上の方の場合>

 

<70歳未満の方の場合>

 

 

高額療養費制度 入院

入院される方については、加入する医療保険から事前に「所得区分」の認定証を発行してもらうことにより、医療機関の窓口での支払を負担の上限額までにとどめることもできます。このため、一度に用意する費用が少なくて済みます。

 

※高額療養費が医療機関や薬局に直接支払われるため、加入する医療保険に対して、事後に高額療養費の支給申請をする手間が省けます。

 

※70歳以上の方は、所得区分の認定証がなくても、自動的に窓口での支払が負担の上限額までにとどめられます(低所得者の区分の適用を受けるためには認定証が必要です)。


<例>70歳未満、年収370〜770万円の方
100万円の医療費で、窓口の負担(3割)が30万円かかる場合

 

入院される方は必ず事前に申請をするようにしましょう。実際に支払う医療費は同じなのですが事前申請をしない場合、一度窓口で全額(3割負担分)を立替払いしないといけません。一時的ではありますが支払う金額が大きくなるため事前に所得区分の認定証の発行をしてもらいましょう。

 

続いて高額療養費制度に関する【よくある質問】をご紹介しておきます。

 

 

高額療養費制度【Q&A】

高額療養費の支給申請はどのように行えば良いですか?

ご自身が加入している公的医療保険(健康保険組合・協会けんぽの都道府県支部・市町村国保・後期高齢者医療制度・共済組合など。以下単に「医療保険」といいます。)に、高額療養費の支給申請書を提出または郵送することで支給が受けられます。病院などの領収書の添付を求められる場合もあります。ご加入の医療保険によっては、「支給対象となります」と支給申請を勧めたり、さらには自動的に高額療養費を口座に振り込んでくれたりするところもあります。なお、どの医療保険に加入しているかは、保険証(正式には被保険者証)の表面にて確認してください。

 

どのような医療費が、高額療養費制度の支給対象となりますか?

保険適用される診療に対し、患者が支払った自己負担額が対象となります。医療にかからない場合でも必要となる「食費」・「居住費」、患者の希望によってサービスを受ける「差額ベッド代」・「先進医療にかかる費用」等は、高額療養費の支給対象とはされていません。また、患者が70歳未満の場合に自らの自己負担額を合算するためには、レセプト(※)1枚あたりの1ヶ月の自己負担額が2万1千円以上であることが必要です。なお、高額療養費制度は、かかった医療費を暦月単位で軽減する制度であり、月をまたいで治療した場合は、自己負担額の合算はできません。(理由については10番目の質問をご覧ください。)

 

(※)ある個人について診療に要した費用を医療保険に請求するために、暦月(月の初めから終わりまで)単位で医療機関や薬局が作成する請求書を指します。

 

高額療養費を申請した場合、支給までにどのくらいの時間がかかりますか?

受信した月から少なくとも3ヶ月程度かかります。高額療養費は、申請後、各医療保険で審査したうえで支給されますが、この審査はレセプトの確定後に行われます。(レセプトの確定までに一定の時間がかかります。)なお、医療費の支払いが困難なときには、無利息の「高額医療費貸付制度」を利用できる場合があります。制度の利用ができるかどうか、貸付金の水準はどのくらいかは、ご加入の医療保険によって異なるので問合わせをしてみましょう。

 

支給申請はいつまでさかのぼって行うことが可能ですか?

高額療養費の支給を受ける権利の消滅時効は、診療を受けた月の翌月の初日から2年です。したがって、この2年間の消滅時効にかかっていない高額療養費であれば、過去にさかのぼって支給申請することができます。

 

負担の上限額は、加入している健康保険やかかっている病気によって変わるのですか?

高額療養費では、各医療保険で共通の負担の上限額が設定されています(※)。
※ただし、健康保険組合には、組合独自の「付加給付」として、この共通の額よりも低い負担の上限額を設定しているところもあります。

 

また、自治体によっては、独自の医療費助成制度があり、医療機関の窓口での支払額が高額療養費の負担の上限額より低くなる場合がありますのでご加入の医療保険やお住まいの自治体で確認してみましょう。かかっている病気によっても負担の上限額は変わりませんが、血友病、人工透析およびHIVといった非常に高額な治療を長期間にわたって継続しなければならない方については、高額療養費の支給の特例が設けられています。この特例措置が適用されると、原則として負担の上限額は1万円となります。

 

入院する場合に、窓口での支払を負担の上限額までに抑えるには、どのような手続きが必要となるのでしょうか?

入院する前に、ご加入の医療保険から「限度額適用認定証」または「限度額適用認定・標準負担額減額認定証」の交付を受け、医療機関の窓口でこれらの認定証を提示する必要があります。70歳未満の方については全員が、70歳以上の方については住民税非課税の方が対象となります。詳しくは、ご加入の医療保険に問い合わせてみてください。

 

高額医療・高額介護合算療養費制度は、高額療養費制度とは別の制度なのでしょうか?

高額医療・高額介護合算療養費制度(以下「合算療養費制度」といいます。)とは、世帯内の同一の医療保険の加入者の方について、毎年8月から1年間にかかった医療保険と介護保険の自己負担を合計し、基準額を超えた場合に、その超えた金額を支給する制度です。高額療養費制度が「月」単位で負担を軽減するのに対し、合算療養費制度は、こうした「月」単位での負担軽減があっても、なお重い負担が残る場合に「年」単位でそれらの負担を軽減する制度です。詳しくは、ご加入の医療保険に問い合わせてみてください。

 

医療費控除制度とは違うのでしょうか?

医療費控除とは、所得税や住民税の算定において、自己または自己と生計を一にする配偶者そのほかの親族のために医療費を支払った場合に受けることのできる、一定の金額の所得控除のことをいい、保険給付の一種である高額療養費とは別の制度です。

 

「世帯合算」では、家族のどの範囲まで自己負担額を合算できるのでしょうか?

自己負担額の合算は、同一の医療保険に加入する家族を単位として行われます。(医療保険における「世帯」は、いわゆる一般のイメージの「世帯」(住民基本台帳上の世帯)の範囲とは異なります)。
例えば、会社で働く方やその家族などが加入する健康保険であれば、被保険者とその被扶養者の自己負担額は、お互いの住所が異なっていても合算できます。他方、共働きの夫婦など、別々の健康保険に加入していれば、住所が同じでも合算の対象となりません。また、あるご家庭に、健康保険の被保険者(例:45歳のサラリーマン)と後期高齢者医療制度の被保険者(例:80歳の高齢者)が同居されている場合、それぞれの医療費は合算の対象となりません。

 

月をまたいで治療した場合、医療費の合算はどうしてできないのでしょうか?

高額療養費制度では、ご加入の医療保険が患者の皆様の窓口負担額を把握する方法として、ご加入の医療保険に対して医療機関が医療費を請求する「レセプト」を用いています。(現在のところ、レセプト以外に、医療保険が窓口負担額を的確に把握する方法がありません)。
医療機関は、毎月、暦月単位で、ご加入の医療保険に対して医療費を「レセプト」で請求する仕組みとしており、これにあわせて、高額療養費の支給も暦月単位としています。

 

同じ世帯に、70歳未満と70歳以上の家族がいる場合は、どのような自己負担額が適用されるのでしょうか?

同じ世帯に70歳未満と70歳以上の方がいる場合、以下のような手順で、家族の皆様の自己負担額を合算し、その合計が世帯全体の自己負担の上限を超えないようにしています。

  1. 70歳以上の方について、外来の自己負担額を個人ごとに合算した額に、70歳以上の方の外来における負担の上限額をそれぞれ当てはめ、差額を支給。
  2.  

  3. 70歳以上の方の入院分の自己負担と、1によってもなお残る自己負担額とを合計した額に、70歳以上の方の世帯における負担の上限額を当てはめ、差額を支給。
  4.  

  5. 70歳未満の方の自己負担額と、2によってもなお残る自己負担額を合計した、世帯全体の自己負担額に、世帯全体における負担の上限を当てはめ、差額を支給。

 

病院で複数の診療科に受診した場合、それぞれの診療科での自己負担が、合計すると自己負担限度額を超える場合は、高額療養費の請求ができますか?

平成22年4月からは、いわゆる「旧総合病院(※)」において、複数の診療科のレセプトを一本化したので、高額療養費の請求も、一つの医療機関としてまとめて行うことができるようになりました。なお、医科と歯科、入院と外来とではレセプトが分かれますが、窓口負担が、@70歳未満の方は2万1千円以上のものについて、A70歳以上の方は窓口負担の額にかかわらず、それらを合算して高額療養費を請求することができます。

 

※内科、外科、産婦人科、眼科、耳鼻咽喉科がある、収容施設が100床以上あるなどの条件を満たす病院を指します。総合病院の制度自体は平成8年に廃止されましたが、レセプトの提出方法に関する特例が残っていました。

 

70歳以上の「現役並み所得者」の区分に該当するのは、どのような場合ですか?

70歳以上の方のうち、「現役並み所得者」となるのは、以下の条件を満たす方(本人とその家族(※))です。

  • 国民健康保険および後期高齢者医療制度に加入している方:本人または同じ医療保険に加入する70歳以上の方の市町村民税の課税標準額が145万円以上。
  •   →  地元の市区町村で確認できます

  • 健康保険に加入している方:被保険者の月収(標準報酬月額)が28万円以上
  •   →  加入する健康保険組合または協会けんぽ都道府県支部(年金事務所でも可)で確認できます

※健康保険の被保険者が70歳未満の場合、被扶養者または国保の家族の加入者の年齢が70歳以上でも、その方は「現役並み所得者」にはなりません。

 

※所得区分の判定は、療養を受けた月が1〜7月の場合は前々年、8〜12月の場合は、前年の所得により行います。

ただし、次の条件に該当する70歳以上の方は、申請により「一般所得」と同じ負担額となります。

  • 家族のうち、同じ保険に加入する70歳以上の方との一年間で得たすべての収入の合計額が520万円未満(同じ保険に加入する70歳以上の方がいない場合は383万円未満)など。

 

70歳以上の「低所得者T」の区分に該当するのは、どのような場合ですか?

「低所得者T」となるのは、@70歳以上の方のうち、A判定の対象となるご家族全員の「所得」(※)の金額が0円になる場合です。

※所得区分の判定は、療養を受けた月が1〜7月の場合は前々年、8〜12月の場合は、前年の所得により行います。

 

※「所得」とは、それぞれの方の給与や年金などの収入から、必要経費・控除額(公的年金については控除額80万円)を差し引いたものです。

 

※例えば、公的年金だけで生計を立てている方々については、家族それぞれの年金収入が80万円に満たない場合にこの区分の対象となります。

 

判定の対象となる家族の範囲は、以下のとおりです。

  • 国民健康保険の場合は、世帯主と世帯の被保険者全員
  • 後期高齢者医療制度の場合は、世帯員全員
  • 健康保険の場合は、被保険者とその方に扶養される家族

 

 

高額療養費制度 まとめ

いかがだったでしょうか?

 

 

高額療養費制度は非常にありがたい制度なので是非、病院にかかる際の医療費が高額になりそうな場合は活用されてみてください。また入院する際には事前申請をすることで上限額以上の費用は発生してないので、こちらについてもお忘れなく!

 

 

長文になりましたが以上が『高額療養費制度は知らないと損!』についてでした。
参考になれば幸いです。

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